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        疾病類型-心律失常
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        2018中國心力衰竭診斷和治療指南:藥物治療建議一覽
        時間:2018-11-09 09:29:53 來源:醫脈通 點擊:
        10月12日,《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》在第二十九屆長城國際心臟病學會議上正式發布,指南全文刊登于《中華心血管病雜志》2018年10月第46卷第10期。本文整理了其中的藥物治療建議部分,供大家參考。

         

        新版指南的亮點和中國特色

         

        新版指南的亮點包括:(1)明確提出了心衰新的分型;(2)明確提出了慢性心衰的診斷流程;(3)新增心衰的預防;(4)推薦血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑;(5)更新了慢性HFrEF患者治療流程;(6)修訂了CRT在心衰患者中的應用;(7)更新了急性心衰的治療流程.

         

        新版指南的中國特色體現在:(1)洋地黃類藥物的推薦;(2)有關β受體阻滯劑的推薦;(3)優化心衰的管理;(4)關注老年心衰患者;(5)高原心臟??;(6)中國證據。

         

        沈陽軍區總醫院韓雅玲院士將新版新南的特點概括為“新、中、全、實”:新——充分與國際接軌,吸取2014年以來國際上藥物和器械的最新研究證據;中——保持中國特色,充分結合國內有代表性的臨床循證醫學證據;全——內容詳實,全面涵蓋心衰發展的全程診療;實——圖文結合,便于臨床醫生的實踐。

         

        慢性HFrEF的藥物治療

         

        圖1 慢性HFrEF患者的治療流程

         

        表1 慢性HFrEF患者藥物治療推薦

         

        1.利尿劑

         

        有液體潴留證據的心衰患者均應使用利尿劑(Ⅰ,C)。

         

        托伐普坦對頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著,推薦用于常規利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者(Ⅱa,B)。

         

        2.ACEI

         

        推薦在HFrEF患者中應用ACEI(Ⅰ,A)或ARB(Ⅰ,A)或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)(Ⅰ,B)抑制腎素-血管緊張素系統、聯合應用β受體阻滯劑及在特定患者中應用醛固酮受體拮抗劑的治療策略,以降低心衰的發病率和死亡率。

         

        所有HFrEF患者均應使用ACEI,除非有禁忌證或不能耐受(Ⅰ,A)。

         

        ARB推薦用于不能耐受ACEI的HFrEF患者(Ⅰ,A);對因其他適應證已服用ARB的患者,如隨后發生HFrEF,可繼續服用ARB(Ⅱa,A)。

         

        對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級、有癥狀的HFrEF患者,若能夠耐受ACEI/ARB,推薦以ARNI替代ACEI/ARB,以進一步減少心衰的發病率及死亡率(Ⅰ,B)。

         

        3.β受體阻滯劑

         

        病情相對穩定的HFrEF患者均應使用β受體阻滯劑,除非有禁忌證或不能耐受(Ⅰ,A)。

         

        4.醛固酮受體拮抗劑

         

        適應證:LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受體阻滯劑治療后仍有癥狀的HFrEF患者(Ⅰ,A);急性心肌梗死后且LVEF≤40%,有心衰癥狀或合并糖尿病者(Ⅰ,B)。

         

        5.伊伐布雷定

         

        NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、LVEF≤35%的竇性心律患者,合并以下情況之一可加用伊伐布雷定:(1)已使用ACEl/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑,β受體阻滯劑已達到目標劑量或最大耐受劑量,心率仍≥70次/min(Ⅱa,B);(2)心率≥70次/min,對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者(Ⅱa,C)。

         

        6.洋地黃類藥物

         

        適應證:應用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑,仍持續有癥狀的HFrEF患者(Ⅱa,B)。

         

        慢性HFpEF的藥物治療

         

        建議對HFpEF和HFmrEF患者進行心血管疾病和非心血管疾病合并癥的篩查及評估,并給予相應的治療,以改善癥狀及預后(Ⅰ,C)。

         

        1.利尿劑

         

        有液體潴留的HFpEF和HFmrEF患者應使用利尿劑(Ⅰ,B)。

         

        2.基礎疾病及合并癥的治療

         

        高血壓:按照目前高血壓指南,將血壓控制在130/80 mmHg以下(Ⅰ,C)。降壓藥物推薦優選ACEI/ARB、β受體阻滯劑(Ⅱa,C)。存在容量負荷過重的患者首選利尿劑。

         

        冠心?。汉喜⒐谛牟〉腍FpEF患者應按冠心病相關指南進行治療,經規范的藥物治療后仍有心絞痛癥狀或存在心肌缺血,應考慮行冠狀動脈血運重建術(Ⅱa,C)。

         

        房顫:合并房顫的HFpEF患者根據相關指南進行治療可改善心衰癥狀(Ⅱa,C)。

         

        3.醛固酮受體拮抗劑

         

        對LVEF≥45%,BNP升高或1年內因心衰住院的HFpEF患者,可考慮使用醛固酮受體拮抗劑以降低住院風險(Ⅱb,B)。

         

        急性心衰的藥物治療

         

        圖2 急性左心衰竭治療流程圖

         

        圖3 急性右心衰竭的治療流程

         

        1.鎮靜

         

        阿片類藥物如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難(Ⅱb,B),急性肺水腫患者可謹慎使用。

         

        2.利尿劑(Ⅰ,B)

         

        有液體潴留證據的急性心衰患者均應使用利尿劑。首選靜脈襻利尿劑,如呋噻米、托拉塞米、布美他尼,應及早應用。

         

        既往沒有接受過利尿劑治療的患者,宜先靜脈注射呋噻米20~40 mg(或等劑量其他襻利尿劑)。如果平時使用襻利尿劑治療,最初靜脈劑量應等于或超過長期每日所用劑量。

         

        應用增加腎血流的藥物,如小劑量多巴胺或重組人利鈉肽,改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注,但益處不明確(Ⅱb,B)。

         

        3.血管擴張藥(Ⅱa,B)

         

        收縮壓是評估患者是否適宜應用此類藥物的重要指標。收縮壓>90 mmHg的患者可使用,尤其適用于伴有高血壓的急性心衰患者;收縮壓<90 mmHg或癥狀性低血壓患者,禁忌使用。

         

        有明顯二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者應慎用。HFpEF患者因對容量更加敏感,使用血管擴張藥應謹慎。

         

        硝酸酯類藥物(Ⅱa,B):適用于急性心衰合并高血壓、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。緊急時亦可選擇舌下含服硝酸甘油。

         

        硝普鈉(Ⅱb,B):適用于嚴重心衰、后負荷增加以及伴肺淤血或肺水腫的患者,特別是高血壓危象、急性主動脈瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室間隔穿孔合并急性心衰等需快速減輕后負荷的疾病。

         

        重組人利鈉肽(Ⅱa,B):該藥對于急性心衰患者安全,可明顯改善患者血流動力學和呼吸困難的相關癥狀。

         

        4.正性肌力藥物(Ⅱb,C)

         

        適用于低血壓(收縮壓<90 mmHg)和/或組織器官低灌注的患者。

         

        5.血管收縮藥(Ⅱb,B)

         

        對外周動脈有顯著縮血管作用的藥物,如去甲腎上腺素、腎上腺素等,適用于應用正性肌力藥物后仍出現心原性休克或合并明顯低血壓狀態的患者,升高血壓,維持重要臟器的灌注。

         

        心原性休克時首選去甲腎上腺素維持收縮壓(Ⅱb,B)。

         

        6.洋地黃類藥物(Ⅱa,C)

         

        主要適應證是房顫伴快速心室率(>110次/min)的急性心衰患者。使用劑量為西地蘭0.2~0.4 mg緩慢靜脈注射,2~4 h后可再用0.2 mg。急性心肌梗死后24 h內應盡量避免使用。

         

        7.抗凝治療(Ⅰ,B)

         

        抗凝治療(如低分子肝素)建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發生風險較高且無抗凝治療禁忌證的患者。

         

        8.改善預后的藥物(Ⅰ,C)

         

        慢性HFrEF患者出現失代償和心衰惡化,如無血流動力學不穩定或禁忌證,可繼續原有的優化藥物治療方案,包括β受體阻滯劑、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受體拮抗劑,可根據病情適當調整用量。

         

        但血流動力學不穩定(收縮壓<85mmHg,心率<50次>5.5mmol/L或嚴重腎功能不全時應停用。

         

        β受體阻滯劑在急性心衰患者中可繼續使用,但并發心原性休克時應停用。對于新發心衰患者,在血流動力學穩定后,應給予改善心衰預后的藥物。

         

        心衰的預防

         

        1.對心衰危險因素的干預

         

        高血壓:根據高血壓指南控制高血壓以預防或延緩心衰的發生(Ⅰ,A)。對存在多種心血管疾病危險因素、靶器官損傷或心血管疾病的高血壓患者,血壓應控制在130/80 mmHg以下(Ⅰ,B)。

         

        血脂異常:根據血脂異常指南進行調脂治療以降低心衰發生的風險(Ⅰ,A)。對冠心病患者或冠心病高危人群,推薦使用他汀類藥物預防心衰(Ⅰ,A)。

         

        糖尿?。禾悄虿∈切乃グl生的獨立危險因素,尤其女性患者發生心衰的風險更高。推薦根據目前糖尿病指南控制糖尿?。á?,C)。

         

        其他危險因素:對肥胖、糖代謝異常的控制也可能有助于預防心衰發生(Ⅱa,C),戒煙和限酒有助于預防或延緩心衰的發生(Ⅰ,C)。

         

        2.對無癥狀性左心室收縮功能障礙的干預

         

        對心肌梗死后無癥狀性左心室收縮功能障礙(包括LVEF降低和/或局部室壁活動異常)的患者,推薦使用ACEI和β受體阻滯劑以預防和延緩心衰發生,延長壽命;對不能耐受ACEI的患者,推薦ARB(Ⅰ,A)。

         

        穩定性冠心病患者可考慮使用ACEI預防或延緩心衰發生(Ⅱa,A)。所有無癥狀的LVEF降低的患者,為預防或延緩心衰發生,推薦使用ACEI(Ⅰ,B)和β受體阻滯劑(Ⅰ,C)。存在心臟結構改變(如左心室肥厚)的患者應優化血壓控制,預防發展為有癥狀的心衰(Ⅰ,A)。

         

        附:推薦類別和證據水平

         

        本指南對推薦類別的表述沿用國際通用的方式:

         

        Ⅰ類:指已證實和/或一致公認有益、有用和有效的操作或治療。

        Ⅱ類:指有用和/或有效的證據尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療。

        Ⅱa類:有關證據/觀點傾向于有用和/或有效,應用這些操作或治療是合理的。

        Ⅱb類:有關證據/觀點尚不能被充分證明有用和/或有效,可考慮應用。

        Ⅲ類:指已證實和/或一致公認無用和/或無效,并對一些病例可能有害的操作或治療,不推薦使用。

         

        對證據來源的水平表達如下:

         

        證據水平A:資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析。

        證據水平B:資料來源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。

        證據水平C:僅為專家共識意見和/或小型臨床試驗、回顧性研究或注冊登記研究。

         

        來源:中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組, 中國醫師協會心力衰竭專業委員會中華心血管病雜志編輯委員會. 中國心力衰竭診斷和治療指南2018. 中華心血管病雜志, 2018, 46(10): 760-789.

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